Persönliche Daten:
Name: ______________
Vorname: ______________
Studiengang (AOB, BOB, CHB, PHB): ______________
E-Mail-Adresse: ______________

Praktikumsbetrieb
Betrieb: ______________
Abteilung: ______________
Straße: ______________
PLZ: ______________
Ort: ______________
Betreuer im Betrieb: ______________
Tel. des Betreuers: ______________
e-Mail Adresse des Betreuers: _______________ 


Thema des Praktikums (nicht mehr 255 Zeichen!!)
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Ausbildungsdauer
Von ______________
Bis ______________

Welchen Modus wählen Sie? (Zutreffendes ankeuzen)
4-Tage-Woche, d.h. 96 Arbeitstage in 24 Wochen [ ]
5-Tage-Woche, d.h. 95 Arbeitstage in 19 Wochen [ ] 

Falls Sie eine Betreuung durch eine/n Professor/in an der HM bereits vereinbart haben
Name des Betreuers: ____________________